Nuevo Paciente Adulto – Historial Médico
Nombre: ______________________ Fecha de Nacimiento: __ __/__ __ /__ __ __ __ Fecha de Hoy:____________
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Favor de listar otros medicos que se ven:
Lista cualguier alergia que tiene:
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Historial Médico
Reflujo
Anciedad
Si No
Si No
Si No
Hipertensión
Colesterol Alto
Convulsiones
Cerebral
Asma
Agrandamiento de la Próstata
Alergias Estacionales
Trastorno Bipolar
Coágulo
Ataque del Corazón
Problema con la válvula del
corazón
Abuso de Drogas/Alcolismo
Problemas con los Tiroides
Cancer
Dolor Crónico
EPOC
Coronary Artery Disease
Crohn’s Dis/Ulcerative Colitis
Depresión
Hepatitis
Hemofilia
Tuberculosis
Otra:
Enfermedad de los Riñones
VIH/SIDA
Otra:
Otra:
Migrañas
Otra:
Enfermedad de la Arteria Perifial
Artritis Reumatoide
Otra:
Otra:
Diabetes
X
Historia de cirugias
Año
X
Año
Quitar Los appendices
Cirugia de la Espalda
Cirugia de la Vejiga
Catartas
Reparacion de una hernia (tipo:__________)
Histerectomia: Parcial o Completo
Cirugia Ortopédico
Extracción de las almígdalas
Ligadura de trompas
Vasectomia
Otra:
Otra:
Otra:
Cesárea
Tudos en los oidos
Caterismo Cardaco
Extracción de la Vesícula biliar
Cirugia del Corazon
Historia de familia: Marque cuales miembros do su familia han tenido lo siguiente
Nadie
Madre
Padre
Hermana Hermano Otro
Cancer Tipo:_____________________________________
Colesterol Alto
Diabetes Mellitus
Enfermedad de Corazón
Hypertensión
Enfermedad Mental
Cerebral
Abuso de Drogas/Alcohol
Otro Especifique:___________________________________

 
Historial Social
Casado
Soltero
Viudo(a)
Divorciado
¿Tiene Ud Custodia? Si No
Retirado
Discapacitado Porque?:________________________________________________________________________________
El consume de Tabaco: Nunca Dejé de Fumar (fecha) ___________ Todavia fumo: cigarrilos mastico cigarros Pipe
¿Cuánto usa o usaba cada dia? ½ paquete/latas 1 paquete/latas 2 paquete/latas Mas
¿Por cuatos años ha fumado? ________
Uso de Alcohol: Nunca (1 taza de licor, 1 taza de vino or 1 botella de cerveza)
Deje de usar fecha Menos de 1 vaso/mes 1-15 vasos/semanal
Usa de Drogas: Si No Deje de usar (fecha): ______ si usa todovia – que usas?__________________________________
Tiene Niños?
Yes
No
¿Cuántos?: ____
Ocupación: ____________________________________________________________
Mas de 2 vasos al dia
Ha tenido prueba de VIH-SIDA:
Si No
¿Cuándo – y dónde? _________________________________________
Mantenimiento
Usa Cinturones de Seguridad?
Siempre
A veces
Nunca
¿Ha ido al Dentista durante el año pasado?
Si
No
Fecha de su última Colonoscopia: _______________
Fecha de su Vacuna de tetanus: _______________
Fecha de su ultima vacuna de neumonia:_______________
Fecha de su ultima vacuna de herpes: _______________
Fecha de su ultima Examen de los ojos: _______________
Fecha de su Vacuna de gripe:
_______________
Mujeres solamente:
Fecha de su ultima mamograma:_______________
Fecha de su ultima papanicola? _______________
Numero de Embarazo: _____________
Current Medications
*If you need more lines, please request another form.
None
Nombre de las Medicinas
(mg)
Con que frecuencia
Razon por la Medicina
Tiena ud una directive avanzada
Tiene una directiva? Si No
Me gustaria tener mas informacion sobre eso?
*Favor de darnos una copia.
Si
No
Nombre de la persona llenando esta forma: ________________________ Firma del Paciente: ________________________________