Assignments & Authorizations
ASIGNACIONES Y AUTORIZACIONES
Mi firma abajo indica mi aceptación y acuerdo de lo siguiente:
CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO
Por medio de la siguiente doy mi permiso a White House Clinics para la evaluación y el
tratamiento de la condición médica y/o dental presentada.
GARANTÍA DEL PAGO
Consiento en ser responsable a White House clinics y/o sus delegados para gastos que
resulten de los servicios dados en los precios predominantes. Entiendo que todas las cuentas
son debidas en su totalidad sobre la demanda. Si dejo de honrar este acuerdo, consiento en
pagar cualquier gasto de colección u honorarios del abogado que resulten de la colección de
nuestra/mi cuenta.
ASIGNACION DE BENEFICIOS
Yo asigno todos los derechos y privilegios y autorizo pago directamente a White House Clinics
o a sus delegados por cualquier reclamación archivada en mi nombre para beneficios de
seguro- quirúrgico, médico, de incapacidad, sin falta/culpa, sin responsabilidad y seguridad
hospitalaria hecha ahora o en el futuro. Estoy de acuerdo que esta asignación es primordial a
cualquier asignación dada después de esta fecha incluyendo cualquier gasto relativo a los
gastos del abogado. También entiendo que yo soy responsable a White House clinics y a sus
delegados por gastos no cobrados por esta asignación o no pagados en una manera oportuna
por mi compañía de seguro médico.
NOTICIA DE CONFIDENCIALIDAD
Health Help, Inc. Reconoce y cumple con la ley federal nueva mandada por el Health
Insurance Portability & Accountability Act (HIPPA). Health Help, como un abastecedor de
cuidado médico se esforzará para proteger toda la información del paciente de peticiones fuera
de la clínica, al igual que de los empleados y personas de la clínica asegurándose que los
protocolos sean ejecutados de manera que cumplan totalmente con los estándares de HIPPA.
Si usted no entiende esta declaración de privacidad favor de notificar a uno de nuestros
empleados y con gusto le ayudaremos.
Afirmo que he recibido una copia de las Noticias y Prácticas De Privacidad de White House
Clinics y entiendo que van a usar y revelar mi información médica según lo descrito en este
documento.
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Firma del Paciente o padre/tutor
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Relación al Paciente
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Escriba el Nombre del paciente
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Testigo
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Fecha de nacimiento del Paciente
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Fecha
Health Help Inc.
White House Clinics
Revised May 2014