Confidential Communication
Comunicación Confidencial
Para proteger su privacidad le pedimos que complete esta forma dejándonos saber cómo podemos comunicarnos con usted
a cerca de su salud. Favor de marcar tantas opciones en la parte de abajo con las que usted se sienta cómodo(a), de esta
manera tendremos varias formas de comunicarnos con usted en relación con temas importantes en conexión con su
cuidado médico.
Nombre del Paciente: __________________________________ Fecha de Nacimiento_____________________
Prefiero recibir recordatorios de mis citas de la siguiente manera:
Mensaje de texto
Llamada telefónica
Yo autorizo a White House Clinics, sus proveedores y empleados, a hacer lo siguiente
Dejar un mensaje en mi teléfono celular/en casa a cerca de recordatorios de mis citas o citas nuevas.
Si No
**Es importante que usted siempre mantenga su número celular/de casa actualizado con White
House Clinics**
Enviarme una carta por correo en relación con recordatorios de citas/citas nuevas.
Dejar mensajes de resultados de laboratorio en mi teléfono celular/de casa.
Enviar recordatorios de mis citas vía texto.
Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Enviar recordatorios de citas vía correo electrónico.
Enviar resultados de laboratorio vía carta
Yo autorizo a White House Clinics para discutir mi salud de la siguiente forma con las siguientes personas:
Nombre: Relación: Teléfono:
Dar la siguiente información a esta persona (circule todas las opciones que desee):
Recordatorios de citas
Resultados de laboratorio
Información de cuentas medicas
Teléfono:
Información de cuentas medicas
Nombre:
Relación:
Dar la siguiente información a esta persona (circule todas las opciones que desee):
Recordatorios de citas Resultados de laboratorio
Entiendo que tengo el derecho de cambiar o cancelar este permiso en cualquier momento mediante notificación por
escrito a Health Help, Inc. Attention: Privacy Officer (Oficial de Privacidad) 401 Highland Park Drive, Richmond,
Kentucky 40475. También entiendo que los cambios o cancelaciones no cambiarán acciones ya tomadas antes de
esta petición.
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Firma del paciente/representante
Nombre del paciente/representante
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Fecha
____________________________________
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Testigo:
Fecha
Health Help, Inc.
White House Clinics
Revised Feb 2015