New Pediatric Patient Form
Formulario para pacientes nuevos de pediatía
Nombre:__________________________________ Fecha de Nacimiento: __________________________
Persona quien está llenando este formulario: __________________________________________________
Preguntas solo para niños menores de un año:
El doctor o la clínica en que fue atendido anteriormente:
La madre tuvo problemas durante el embarazo (persión alta, azúcar alto en la sangre, etc)?
Tomó la madre medicina, drogas, o fumaba cigarillos durante su embarazo?
En caso afirmativo, sírvase indicar:
Si
No
El niño nació en parto:
Normal
Cesaria
Si
Si
Desconozco
La madre recibió antibióticos durante el parto?
Tuvo la madre la prueba de GBS positiva?
No
No
Desconozco
Desconozco
El niño tuvo la vacuna contra la Hepatitis B en el Hospital?
El niño toma: el seno
Fórmula
Si
No
Desconozco
El niño salió del hospital con su madre?
Si
No
Desconozco
HISTORIA MÉDICA PARA TODOS LOS NIÑOS
El niño tiene todas las vacunas al día?
*Tiene los registros de vacunas?
Si
No
Desconozco
Si
No
Donde le pusieron las vacunas?
Cualquier historial de fiebre alta, ataque epiléptico, lloros y gritos excesivo después de las vacunas?
Si
No
Desconozco
 Por favor, escribe todas las alergias a la medicina o comida:
 Por favor, escribe todas las medicinas que el niño toma todos los días:
Alguna vez fue el niño hospitalizado hasta el día siguiente?
Si fue hospitalizado, por favor explica porque:
Si
No
Alguna vez el niño tuvo cirugía?
Tiene el niño algún problema médico (ejemplo: asma, alergias o Síndrome de Déficit de Atención con Hiperactividad
(ADHD)? Si No
Si
No
Si tuvo cirugía por favor explica porque:
Tiene alguna inquietude sobre el comortamiento o desarrollo del niño?
En caso afirmativo, sírvase indicar:
Si
No
(Continua en el parte de atras …)
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*front desk attention
 Nurses attention

 
New Pediatric Patient Form
HISTORIA SOCIAL:
El niño vive en:
una casa
apartamento
No
o casa móvil (trailer)
Agua Potable? Si
Tiene la casa calefacción? Si
No
Por Favor, Nombre: _____________________
Edad: __________ Relación con el niño: _______
_____________________________ _______________ ________________________
_____________________________ _______________ ________________________
_____________________________ _______________ ________________________
_____________________________ _______________ ________________________
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escribe
todos los
miembros
que viven
en la casa?
El niño se ha mudado recientemente?
Si
No Si la respuesta fue si, de donde?
Si No
No Si No, ¿quién es?
El niño vive o regularmente vista una casa que tenga más de 30 años?
Alguno de los padres tiene la custodia del niño?
El padre o el apoderado del niño? Si
Si
No
Donde trabajan ellos o a que escuela asisten?
Madre:
Padre:
El niño va a la guardería o tiene niñera cuida?
Alguna persona que vive en la casa fuma?
Alugna persona que regularmente cuida al niño fuma?
Si
No
Si
No Escriba el nombre de la escuela y el nivel:
No Cual nivel?
No
Asiste el niño a la escuela?
El niño ha perdido el año?
Si
Si
Nació el niño fuera de los Estados Unidos?
Han viajado alguna vez fuera de los Estados Unidos?
Algún miembro de las familia o pariente cercano ha tenido tuberculsosis (TB) o a tenido resultado positivo de TB en su
Si
No
Si
No
piel?
Si
No
Hay armas de fuego en su casa?
El niño viaja en asiento para niños?
Si
No Están estas armas bajo llave?
Si
Si
Si
No
No
No
Si No Usa el niño cinturón de seguridad en el carro?
Usted tiene alguna preocupación sobre le seguridad de su niño o su bienestar en su casa?
Por favor encierre en un círculo cualquier respuesta que sea applicable a los padres del niño,
hermanos, tíos/tías, abuelos, o tatarabuelos.
HISTORIA FAMILIAR:
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

Asma
Alergias
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

Enfermedad al estomago (ulcera, colitis, enfermadad celiaca, etc)
Problemas con la tiroides
Ataque epiléptico
Problemas de salud mental (depression, ansiedad, bipolar, ADHD,
etc)
Problemas con anesthesia
Defectos al nacer (como hueco en el corazón, espina
bifida, syndrome de Down etc)
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


Cáncer
Presión sanguínea alta
Colesterol alto
Ataque al corazón cuando tuvo menos de 50 años
Diabetes
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


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
Enfermedad reumatológica (Lupus, arthritis reumática, etc)
Abuso de substancias estupefacientes (drogas o alcohol)
Los bebés en la familia morir pronto de SIDS o otros problemas
Desmayos
Muerte súbita
Otros
Desordenes sanguíneos (hemophilia, anemia de células
falciformes, etc)
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