Autorización para a reveler la información de salud protegida
Mi firma autoriza La Clínica “White House” a obtener o revelar información especifica protegida sobre mi salud, a las personas
nombradas a continuación.
Esta autorización permite La Clínica “White House” (información de contacto arriba) poder obtener/revelar la siguiente
información:
___________________________________________________________(favor de poner el nobre y la dirección) la siguente
información de salud personal:
Todos los Registros Pertinente a la Continuación de Primeria Atención.
Registros Pertinentes al Tratamiento, Enfermedad, Condición o Lesión Específica.
(por favor especificar
)
Registros que Cubren el Período de tiempo desde
Otra (favor de especificar
a
)
Mi indicación arriba reconoce que yo entiendo que esta autorización puede incluir el uso a revelación de información sobre de los
exámenes del HIV, los tratamiento de HIV/AIDS y condiciones relacionadas, al diagnostico y tratamiento de drogas y/o abuso del alcohol,
y las condiciones psiquiátricas o psicológicas de los organizaciones en la lista.
El propósito de esta revelación es:
Atención Médica del Futuro
Procesamiento de reclamación legal
Procesamiento del Reclamación de Seguros
Otra (favor de especificar
)
Entiendo que yo tengo el derecho de cambiar o cancelar esta autorización a cualquier momento notificando el Oficial de Privacidad, en
forma escrita, a Health Help, Inc., Atención: Oficial de Privacidad, 401 Highland Park Dr., Richmond, Kentucky 40475. También, yo
entiendo que cualquier cambio o cancelación no afectara la acción tomada basada en la autorización previa de los cambios o cancelación.
Entiendo que yo no tengo que firmar esta autorización y que La Clínica de “White House” no se pueden condicionar tratamiento o el pago
por no haber firmado esta asignación.
Entiendo que la información utilizada o divulgada en de esta autorización puede ser sujetó a la revelación por el recipiente nombrado
arriba y puede no ser protegido por las leyes federales y los reglamentos sobre mi privacidad de información de salud. Entiendo que yo
tengo el derecho de inspeccionar y copiar la información divulgada.
Entiendo que La Clínica de “White House” puede recibir rembolso del recipiente nombrado por los gastos de suministros y mano de obra
necesaria para divulgar mi información de salud personal.
Esta autorización expira en
(Lista una fecha o evento especifico).
Certifico que yo recibí una copia de esta autorización (Si yo asi deseo).
Fima de Paciente
Fecha de Nacimiento
Relación a Paciente (si otra)
Fecha
Fimar de Paciente o Guardián
Fimar de Testigo
McKee
Berea
Berea Primary Care
305 Estill Street
Berea, KY 40403
P: (859) 985-1415
F: (859) 985-6752
Richmond
Irvine
Mt. Vernon
30 Stacy Lane Rd 116 Progress Drive 11652 Highway 52 E
Irvine, KY 40336 Mt. Vernon, KY 40456 Paint Lick, KY 40461
P: (606) 256-2143 P: (859) 925-2444
F: (606) 256-9762 F: (859) 925-2334
Paint Lick
1010 Main St South
McKee, KY 40447
P: (606) 287-7104
F: (606) 287-4409
104 Legacy Dr.
Berea, KY 40403
P: (859) 986-2323
F: (859) 986-7728
401 Highland Park Dr.
Richmond, KY 40475
P: (859) 626-7700
P: (606) 723-0665
F: (606) 723-0680
F: (859) 626-7703
HIPAA 002-01 Authorization for Release of PHI
Effective 04/14/03