Sliding Fee Application Form
Declaración Financiera Confidencial
Fecha de Hoy _________________
Nombre del Paciente:__________________________
Dirección: ___________________________________
___________________________________
Fecha de Nacimiento ____________________
Numero de teléfono: ____________________
Health Help, Inc. es requerido por la Oficina de Cuidado Medico Primario a obtener prueba de ingresos de los pacientes
cada año. Usamos la prueba de ingresos, así como la información en esta forma, para que podamos determinar la cantidad
del descuento en los servicios para usted y su familia.
NO PODEMOS PROPORCIONAR UN DESCUENTO SIN ESTA INFORMACION.
Es necesario que usted nos proporcione verificación de ingresos antes de su próxima visita a esta facilidad de Health Help,
Inc. La falta de proporcionar prueba de ingresos antes de su próxima visita va a resultar en pago completo de los cargos
de su visita. Si la verificación de ingresos no es recibida antes de su próxima visita o en 30 días (lo que ocurra primero),
usted será responsable por el resto de los cargos de hoy. (iniciales)_______
Favor de completar las declaraciones siguientes tan exacta y completamente como le sea posible. Health Help, Inc. reserva
el derecho de retirar descuentos por la falta de proporcionar información correcta.
La información en este formato va a ser confidencial y va a ser usada solamente para el propósito de determinar el nivel
del descuento para el paciente, y para inscribirle en programas de asistencia farmacéutica.
Favor de enumerar todas las personas que vivan en su hogar, incluyéndose a usted mismo.
Nombre
Fecha de Nacimiento
# de Seguro Social
1. ______________________________________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________________________________
5. ______________________________________________________________________________________________
6. ______________________________________________________________________________________________
¿El paciente tiene seguro médico?
¿El paciente tiene seguro dental?
¿El paciente tiene una tarjeta para recetas?
¿Cuantas personas trabajan en su hogar?
Si
Si
Si
No
No
No
______________________
Health Help Inc.
White House Clinics
Revised May 2014

 
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En el Hogar hay alguien que recibe beneficios de los siguientes? :
Si No
Si
No
1. Ingresos por empleo
____ ____ 10. Cheques por Jubilación
____ ____ 11. Pagos por pulmón Negro
____ ____ 12. Pagos por divorcio
____ ____ 13. Pago por Apoyo de Niños
____ ____ 14. Sueldo por El Ejercito
____ ____ 15. Subsidio de Desempleo
____ ____ 16. Ingresos de su propiedad de alquiler ____ ____
____ ____ 17. Compensación del Trabajador
____ ____
____ ____
____ ____
____ ____
____ ____
____ ____
____ ____
2. Ingresos de negocio propio
3. Cheques del Seguro Social
4. Cheques por incapacidad
5. Ingresos por agricultura o labranza
6. Seguro social suplementario
7. Ingresos de Administración del Veterano
8. Ingresos de interés
____ ____
9. Estampillas para la comida
Si su hogar no tiene ingresos, quien paga sus cuentas mensuales?_______________________
Para poder recibir el Plan de Descuento de White House Clinics, tiene que entregar la forma de Autorización del
descuento de White House Clinics. Cada miembro de su hogar (18 años de edad o mayor) debe firmar la forma de
autorización de descuento. Esta forma también será usado para calificar para programas de asistencia de receta
farmacéutica _________(iniciales)
______________________________________
Nombre del entrevistador (Empleado de WHC)
________________________
Fecha
FOR CLINIC USE ONLY (To Be Completed by Interviewer)
Income Source
Name
Amount on Document
Yearly Income
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
Total Yearly Income
Expiration Date:
Sliding
Fee Level Approved:
Facility: WHC-Berea________
WHC-Irvine_______
WHC-McKee_______
WHC-Richmond_______
WHC-Mt Vernon______ BPCC_____
WHC-Paint Lick_______
Patient’s eligibility for Medicaid has been verified on the Kentucky Medicaid website Yes
No
Signed: ________________________________________ Date: __________________________________
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Plan de Descuento de White House Clinics
Forma de Autorización
Mi firma abajo me inscribe en el Plan de descuento para White House Clinics, siempre y cuando yo haya presentado toda
la prueba de ingresos y verificación de residencia para todos los que viven conmigo.
Mi firma autoriza a White House Clinics para compartir mi información con programas de asistencia para prescripción
farmacéutica para que pueda tener acceso a medicamentos disponibles de diferentes compañías de medicinas.
Cada miembro de su casa (18 años de edad o mayor) tiene que firmar esta forma de autorización.
Nombre
Nombre
Nombre
Nombre
Nombre
Nombre
Nombre
Firma
Firma
Firma
Firma
Firma
Firma
Firma
fecha
fecha
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fecha
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