Nuevo Paciente Adulto – Historial Médico Nombre:________________________________________________ 
 	Fecha de Nacimiento: ____________ Fecha de Hoy: ____________ 

 	For Internal Use Only: 
 	
 	Does patient need a translator? 

 	 Yes  No WHC Employee Initial ____________ 
 	
 	Does patient need assistance with reading or writing?  Yes  No WHC Employee Initial ____________ 

 	Favor de listar otros medicos que se ven: Please list the other doctors you see: Lista cualguier alergia que tiene: Please list any allergies: Historial Médico 
 	Si 
 	No 
 	
 	Si No 
 	
 	Si No 
 	Reflujo Acid Reflux 

 	Colesterol Alto High 

 	Convulsiones Seizure 

 	Cholesterol 
 	Disorder 
 	Anciedad Anxiety 

 	Agrandamiento de la Próstata 
 	
 	Cerebral Stroke 

 	Enlarged Prostate 
 	Asma Asthma 

 	Ataque del Corazón 

 	Alergias Estacionales 

 	Heart Attack 
 	Seasonal Allergies 
 	TrastornoBipolar Bipolar 

 	Problema con la válvula del 

 	Abuso de Drogas/ Alcolismo 
 	
 	Disorder 
 	corazón Heart Valve 
 	Substance Abuse/Alcholoism 
 	Coágulo Blood Clot 

 	Problems 
 	Problemas con los Tiroides 

 	Thyroid Problem 
 	Cancer Cancer 

 	Hepatitis 

 	Tubercolosis Tuberculosis 

 	Dolor Crónico Chronic Pain 

 	Hemofilia Hemophiliaa 

 	Otro: 
 	EPOC COPD 

 	Enfermedad de los Riñones 

 	Otro: 
 	Kidney Disease 
 	Corononary Artery Disease 

 	VIH/SIDA HIV/AIDS 

 	Otro: 
 	Coronary Artery Disease 
 	Crohn’s Dis/Ulcerative Colitis 
 	
 	Migrañas Migraines 

 	Otro: 
 	Crohn’s Disease/Ulcerative 
 	Colitis 
 	Depresión Depression 

 	Enfermedad de la Arteria 

 	Otro: 
 	Diabetes Diabetes 

 	Perifial Peripheral Artery 
 	Otro: 
 	Disease 
 	Hipertensión Hypertension 

 	Artritis Reumatoide 

 	Otro: 
 	Rheumatoid Disease 
 	
 	Historia de Cirugias –Surgical History Año 

 	Año 
 	 Quitar Los appendices Appendix Removed 
 	

 	Reparacion de una hernia (Tipo: ) Hernia Repair 
 	 Cirugia de la Espalda Back Surgery 
 	

 	Histerectomia: Parcial o Completo 
 	Hysterectomy: Partial or Complete 
 	 Cirugia de la Vejiga Bladder Surgery 
 	
 	 Cirugia Ortopédico Orthopedic Surgery 
 	
 	 Cataratas Cataract 
 	

 	Extracción de las almígdalas Tonsils 
 	Removed 
 	 Cesárea C Section 
 	
 	 Ligadura de trompas Tubal Ligation 
 	
 	 Tubos en los oidos Ear Tubes 
 	
 	 Vasectomia Vasectomy 
 	
 	 Caterismo Cardaco Heart Catheterization 
 	
 	 Otra: 
 	
 	 Extracción de la Vesícula biliar Gall 
 	
 	
 	Otra: 
 	
 	Bladder Removed 
 	 Cirugia del Corazon Heart Bypass 
 	
 	 Otra: 

 	Historia de Familia: Marque cuales miembros do su familia han tenido lo siguiente Family History 
 	
 	Nadie 
 	Madre 
 	Padre 
 	Hermana 
 	Hermano 
 	Otro 
 	None 
 	Mother 
 	Father 
 	Sister 
 	Brother 
 	Other 
 	Cancer Tipo:_____________________ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	Cancer Type 
 	Colesterol Alto 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	High Cholesterol 
 	Diabetes Mellitus 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	Diabetes Mellitus 
 	Enfermedad de Corazón 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	Heart Disease 
 	Hypertensión 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	Hypertension 
 	Enfermedad Mental 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	Mental Illness 
 	Cerebral 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	Stroke 
 	Abuso de Drogas/ Alcohol 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	Substance Abuse/Alcoholism 
 	Otro (especifique): _________________ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	□ 
 	
 	Historial Social 
 	Social History 
 	 Casado Married 
 	 Soltero Single 
 	 Viudo(a) Widow 
 	 Divorciado Divorced 
 	Tiene Niños? 
 	 Si  No 
 	¿Cuántos? ____ 
 	¿Tiene Ud Custodia?  Si  No 
 	Children? 
 	Yes No 
 	Number? 
 	Do you have custody? 
 	Ocupación Occupation___________________ ___________________________   Retirado Retired 
 	 Discapacitado Disabled Porque? Reason: ___________________________________________________________ 
 	El consumo de Tabaco  Nunca  Dejé de Fumar(fecha) ____ Todavia fumo:  cigarrilos  mastico  Cigarros  Pipe Tobacco Use None Quit (date) Still Use: cigarrettes Smokeless Cigars Pipe 
 	¿Cuánto usa o usaba cada dia? 
 	 ½ paquete/latas  1 paquete/latas Check the amount you use per day 
 	½ pack/can 
 	1 pack/can 
 	¿Por cuantos años ha fumado? _____ 
 	 2 paquete/latas 
 	 Mas 
 	How many years have you smoked? 
 	2 packs/cans 
 	More 
 	Uso de Alcohol  Nunca (1 taza de licor, 1 taza de vino or 1 botella de cerveza) Alcohol Use None (a drink is one shot of liquor, 1 glass of wine, 1 bottle of beer) 
 	 Menos de 1 vaso/mes  1-15 vasos/ mes  4-14 vasos/ semanal  mas de 2 vasos al dia Less than 1 drink/mo 1-15 drinks/month 4-14/drinks/week More tan 2 drinks/day Usa de Drogas  Si  No  Deje de usar fecha _____ si usas todovia – que usas?_____________ 
 	Drug Use 
 	Yes No Quit (date) 
 	If yes, what do you use regularly? 
 	Ha tenido prueba de VIH-SIDA  Si  No ¿Cuándo – y dónde? ____________________________________ 
 	HIV Aids Screening Yes No If yes when where? 

 	Mantenimiento 
 	Health Maintenance 
 	Usa Cinturones de Seguridad? 
 	 Siempre 
 	 A veces 
 	 Nunca 
 	Do you wear seatbelts? 
 	Always 
 	Sometimes 
 	Never 
 	¿ Ha ido al Dentista durante el año pasado? 
 	 Si  No 
 	Have you seen a dentist in the past year? 
 	Fecha de su última Colonoscopia: __________ 
 	Fecha de su ultima vacuna de neumonia: 
 	Date of Last Colonoscopy 
 	
 	Date of last pneumonia shot? 
 	__________ 
 	Fecha de su Vacuna de tetanos: 
 	Fecha de su ultima vacuna de herpes: 
 	Date of last tetanus 
 	__________ 
 	Date of last singles shot? 
 	__________ 
 	Fecha de su Vacuna de gripe: 
 	Fecha de su ultima Examen de los ojos: 
 	__________ 
 	Date of last flu shot? 
 	__________ 
 	Date of laste eye exam 
 	
 	Mujeres Solamente: 
 	Women Only 
 	Fecha de su ultima mamograma: 
 	Número de Embarazo: 
 	__________ 
 	__________ 
 	Date of last mammogram 
 	Date of last pap smear 
 	Fecha de su ultima papanicolao? __________ 

 	Number of pregnancies 
 	
 	Medicaciones Actuales 
 	*si necesita más lineas pide otro papel. 
 	Current Medications 
 	If you need more lines, please request another form 
 	 Niguno None 
 	Nombre de las Medicinas 
 	Mg 
 	Con que frecuencia Razon por la Medicina Name of Medication 
 	Strength 
 	How often? 
 	Reason for Medication 

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	

 	
 	
 	Tiena ud una directiva avanzada: 
 	Advanced Directives/Living Wills 
 	Tiene una directiva? 
 	 Si  No 
 	Do you have an advanced directive/living will? 
 	Favor de darnos una copia. 
 	
 	If yes, please give a copy to the front desk. 
 	Me gustaria tener mas informacion sobre eso? 
 	 Si  No 
 	If no, would you like more information? 
 	
 	Nombre de la persona llenando esta forma : 

 	 
 	Firma del Paciente: 

 	 
 	Name of person completing the form Patient SIgnature