Confidential Communication 

 	 Comunicación Confidencial 
 	
 	Para proteger su privacidad le pedimos que complete esta forma dejándonos saber cómo podemos comunicarnos con usted a cerca de su salud. Favor de marcar tantas opciones en la parte de abajo con las que usted se sienta cómodo(a), de esta manera tendremos varias formas de comunicarnos con usted en relación con temas importantes en conexión con su cuidado médico. 
 	Nombre del Paciente: 
 	
 	Fecha de Nacimiento: 

 	Prefiero recibir recordatorios de mis citas de la siguiente manera: Mensaje de texto 
 	Llamada telefónica 
 	
 	Yo autorizo a White House Clinics, sus proveedores y empleados, a hacer lo siguiente: 

 	 
 	Dejar un mensaje en mi teléfono celular/en casa a cerca de recordatorios de mis citas o citas nuevas. 
 	Si 
 	No Es importante que usted siempre mantenga su número celular/de casa actualizado con la clínica Si 
 	No Enviarme una carta por correo en relación con recordatorios de citas/citas nuevas. 
 	Si 
 	No Dejar mensajes de resultados de laboratorio en mi teléfono celular/de casa. 
 	Si 
 	No Enviar recordatorios de mis citas vía texto. 
 	Si 
 	No Enviar recordatorios de citas vía correo electrónico. 
 	Si 
 	No Enviar resultados de laboratorio vía carta 
 	Yo autorizo a White House Clinics para discutir mi salud de la siguiente forma con las siguientes personas: Nombre: 
 	Relación: 
 	Teléfono: 
 	Dar la siguiente información a esta persona (circule todas las opciones que desee): Recordatorios de citas 
 	Resultados de laboratorio 
 	Información de cuentas medicas 
 	Nombre: 
 	Relación: 
 	Teléfono: 
 	Dar la siguiente información a esta persona (circule todas las opciones que desee): Recordatorios de citas 
 	Resultados de laboratorio 
 	Información de cuentas medicas 
 	 
 	Las clínicas White House hacen encuestas de satisfacción del paciente regularmente. Pacientes encuestados son elegidos al azar. Si usted es elegido para la encuesta, recibirá un mensaje de texto para compartir su opinión acerca de su visita más reciente a nuestra clínica. Recuerde que tarifas de mensajes de texto pueden aplicar.  

 	 
 	Me gustaría participar en la encuesta de satisfacción de las clínicas White House Clinics. Doy mi Si 
 	No permiso para recibir mensajes de texto en relación con mi última visita. 
 	 
 	Entiendo que tengo el derecho de cambiar o cancelar este permiso en cualquier momento mediante notificación por escrito a Health Help, Inc. Attention: Privacy Officer (Oficial de Privacidad) 401 Highland Park Dr., Richmond, KY 40475. También entiendo que los cambios o cancelaciones no cambiarán acciones ya tomadas antes de esta petición. 

 	
 	
 	Firma del paciente/representante y fecha 
 	Nombre del paciente/representante 

 	
 	Firma del testigo y fecha 
 	Expiration: To be updated yearly. 
 	Health Help Inc. 
 	White house Clinics 
 	Revised Oct 2015