Historial de Salud Dental 
 	
 	Nombre _________________________________________ Teléfono____________________________ 
 	Dirección __________________________________________________________________________________________ 
 	Fecha de Nacimiento ___ ___ /___ ___/___ ___ ___ ___ No. De Seguro Social ___ ___ ___-___ ___- ___ ___ ___ ___ 
 	
 	Historial de Salud 
 	1. Marque cualquiera de las siguientes que usted tenga o haya tenido en el pasado: 
 	  
 	Presión sanguínea: Alta o Baja 
 	Enfermedad del Corazón 
 	Problemas con la válvula del corazón 
 	Asma/COPD/Enfermedad pulmonar 
 	Fiebre reumática 
 	Derrame Cerebral 
 	obstructiva crónica 
 	Hepatitis 
 	Tuberculosis 
 	Ataques epilépticos 
 	Problemas estomacales 
 	Enfermedad de inmunodeficiencia 
 	Reemplazo de articulaciones 
 	(Ulceras, acidez, agruras, etc.) 
 	Problemas de la tiroides 
 	Enfermedad de los Riñones 
 	Problemas de la espalda 
 	Alergias estacionales 
 	Pancreatitis 
 	Sinusitis 
 	Diabetes 
 	Problemas de sangrado 
 	Cáncer/Radiación 
 	Marcapaso 
 	Dolores de cabeza 
 	Hemofilia 
 	Otro: 

 	  
 	2. ¿Alguna vez ha tenido una reacción alérgica a?: (marque) 
 	 Medicinas 
 	 Comidas 
 	 Látex 
 	
 	Explique: ______________________________________________________________________________________________ 
 	
 	3. Favor listar todas las medicinas (con o sin receta) que está tomando ahora: ________________________________________________________________________________________ 
 	
 	________________________________________________________________________________________ 
 	
 	________________________________________________________________________________________ 
 	4. Favor listar todas las medicinas que está tomando ahora o ha tomado en el pasado para  osteoporosis (ej. 
 	Boniva,Actonel, 
 	Fosamax)_________________________________________________________________________ 
 	
 	5. ¿Alguna vez ha tenido una enfermedad seria, operación, o ha sido hospitalizado? Favor explicar: ________________________________________________________________________________________ 

 	6. Solo para mujeres: a. ¿Está embarazada o cree que está embarazada? Si 
 	 No 
 	b. ¿Está tomando pastillas anticonceptivas?: 
 	 Sí 
 	 No 
 	  
 	Revised May 2016 

 	 
 	Historial de Salud Dental 
 	
 	7. Liste su doctor de cabecera/ proveedor de salud y el número de contacto: Doctor/ Médico: _________________________________ Teléfono: _________________________ 
 	Historia Social 
 	 
 	8. ¿Usa tabaco? Si 
 	 No 
 	Si usa: ¿De qué clase usa y que cantidad?: ______________________________ 
 	
 	¿Desde hace cuánto que usa?: ______________________________ 
 	9. ¿Usa o uso en el pasado sustancias controladas (drogas) recreacionales? 
 	 Sí 
 	 No 
 	10. ¿Le están dando tratamiento en una clínica para el dolor o tuvo tratamiento en el pasado? 
 	 Sí 
 	 No 
 	
 	Historia Dental 
 	 
 	11. ¿Cuál es la razón para su visita hoy? 
 	 Diente Roto/ 
 	 Examen 
 	 Dolor/Inflamación 
 	 Limpieza 
 	 Tratamiento 
 	 Amalgama rota 
 	12. ¿Desde hace cuánto tiempo has sido esto un problema o preocupación? ________________________________ 
 	13. ¿Cuándo fue su última visita a un dentista? _______________________________________________________ 
 	Razón de esa visita: ______________________________________________________________ 
 	14. ¿Alguna vez le han enseñado como cepillarse y/o usar la seda dental? 
 	 Sí 
 	 No 
 	15. ¿Cuántos bocadillos come al día (Dulces, soda/gaseosa, etc…)? 
 	Ninguno 
 	1 – 2 Al día 
 	3 – 4 Al día 
 	5 – 6 Al día 
 	Más de 7 al día 
 	
 	La información anterior es completa y verdadera, hasta donde yo sé, y es para ser usada únicamente para tratamiento, cobranzas y el procesamiento de beneficios de seguro dental a los cuales tengo derecho. El/La dentista y su personal no son responsables por ningún error u omisión que yo haya hecho al llenar esta forma. 
 	Firma del paciente/Guardián legal________________________________ Fecha____________________ 
 	Dentist/Hygienist Signature__________________________________________ Date____________________ 

 	For Office Use Only: 
 	Guardianship verification received: Date _________________________ Employee Initials______________ 
 	
 	Revised May 2016