Formulario para pacientes nuevos de pediatría. 
 	Nombre: 
 	Fecha de Nacimiento: 
 	Persona quien está llenando este formulario: 
 	Preguntas solo para niños menores de un año: 
 	El doctor o la clínica en que fue atendido anteriormente: 
 	La madre tuvo problemas durante el embarazo (presión alta, azúcar alto en la sangre, etc)? 
 	
 	Tomó la madre medicina, drogas, o fumaba cigarillos durante su embarazo? Si  
 	No  
 	En caso afirmativo, sírvase indicar: 
 	
 	El niño nació en parto: Normal  
 	Cesaria  
 	Desconozco  
 	La madre recibió antibióticos durante el parto? 
 	
 	Si  
 	No  
 	Desconozco  
 	Tuvo la madre la prueba de GBS positiva? Si  
 	
 	No  
 	Desconozco  
 	El niño toma: Fórmula  
 	el seno 
 	
 	El niño tuvo la vacuna contra la Hepatitis B en el hospital? Si  No  Desconozco  
 	El niño salió del hospital con su madre? Si  No  Desconozco  
 	Preguntas para todos los Niños: 
 	Donde nació su niño? 
 	Cuanto pesó? 
 	Nació: a tiempo  
 	temprano  
 	Si fue temprano—cuantas semanas temprano? 
 	Tuvo el niño problemas después de nacer—necesito oxigeno, tuvo ictericia (piel amarilla), necesito antibióticos, etc.? 
 	HISTORIA MÉDICA PARA TODOS LOS NIÑOS 
 	El niño tiene todas las vacunas al día? Si  
 	No  
 	Desconozco  
 	*Tiene los registros de vacunas? Si  No  
 	Donde le pusieron las vacunas? 
 	Cualquier historial de fiebre alta, ataque epiléptico, lloros y gritos excesivo después de las vacunas? Si  No  Desconozco  
 	Por favor, escriba todas las alergias a la medicina o comida: 
 	Por favor, escriba todas las medicinas que el niño toma todos los días: Alguna vez fue el niño hospitalizado hasta el día siguiente? Si  No  
 	Si fue hospitalizado, por favor explica porque: 
 	
 	Alguna vez el niño tuvo cirugía? Si  No  
 	Si tuvo cirugía por favor explica porque: 
 	Tiene el niño algún problema médico (ejemplo: asma, alergias o Síndrome de Déficit de Atención con Hiperactividad (ADHD)? 
 	Si  No  
 	Tiene alguna inquietud sobre el comportamiento o desarrollo del niño? Si  No  
 	En caso afirmativo, sírvase indicar: 
 	 (Continua en el parte de atras …) 
 	
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 	* Front Desk Attention 
 	Nurses Attention 
 	HISTORIA SOCIAL: 
 	El niño vive en: una casa  
 	apartamento  
 	o casa móvil (tráiler)  
 	Tiene la casa calefacción? Si  No  
 	Agua Potable? Si  No  
 	Por favor, Nombre: ______________________________ Edad: ______ Relación con el niño: _________________ 
 	escriba _______________________________________ ____________ _____________________________________
 	todos los 
 	_______________________________________ ____________ _____________________________________
 	miembros 
 	_______________________________________ ____________ _____________________________________
 	que viven _______________________________________ ____________ _____________________________________
 	_______________________________________ ____________ _____________________________________ 
 	en la casa? 
 	El niño se ha mudado recientemente? Si  No  
 	Si la respuesta fue si, de donde? 
 	El niño vive o regularmente visita una casa que tenga más de 30 años? Si  No  
 	Alguno de los padres tiene la custodia del niño? Si  No  
 	Si No, ¿ quién es? 
 	El padre o el apoderado del niño trabaja o estudia? Si  No  
 	Donde trabajan ellos o a que escuela asisten? 
 	MADRE: 

 	

 	
 	PADRE: 
 	El niño va a la guardería o tiene niñera? Si  No  
 	Escriba el nombre de la guardería o cuántos niños la niñera cuida? 
 	Alguna persona que vive en la casa fuma? Si  No  
 	Alugna persona que regularmente cuida al niño fuma? Si  No  
 	Asiste el niño a la escuela? Si  No  Escriba el nombre de la escuela y el nivel: El niño ha perdido el año? Si  No  
 	Cual nivel? 
 	Nació el niño fuera de los Estados Unidos? Si  No  
 	Han viajado alguna vez fuera de los Estados Unidos? Si  No  
 	Algún miembro de la familia o pariente cercano ha tenido tuberculsosis (TB) o a tenido resultado positivo de TB en su piel? Si  No 
 	Hay armas de fuego en su casa? Si  No  
 	Están estas armas bajo llave? Si  No  
 	El niño viaja en asiento para niños? Si  No  
 	Usa el niño cinturón de seguridad en el carro? Si  No  
 	Usted tiene alguna preocupación sobre le seguridad de su niño o su bienestar en su casa? Si  No  
 	HISTORIA FAMILIAR: Por favor encierre en un círculo cualquier respuesta que sea applicable a los padres del niño, hermanos, tíos/tías, abuelos, o tatarabuelos. 
 	 Asma 

 	

 	 Enfermedad al estomago (ulcera, colitis, enfermadad celiaca, etc) 
 	 Alergias 

 	

 	 Problemas con la tiroides 
 	 Problemas con anesthesia 

 	
 	 Ataque epiléptico 
 	 Defectos al nacer (como hueco en el corazón, espina bifida,  Problemas de salud mental (depresión, ansiedad, bipolar, ADHD, etc) síndrome de Down, etc) 

 	
 	 Enfermedad reumatológica (Lupus, arthritis reumática, etc) 
 	 Cáncer 

 	

 	 Abuso de substancias estupefacientes (drogas o alcohol) 
 	 Presión sanguínea alta 

 	
 	 Los bebés en la familia morir pronto de SIDS o otros problemas 
 	 Colesterol alto 

 	
 	
 	 Desmayos 
 	 Ataque al corazón cuando tuvo menos de 50 años 
 	 Muerte súbita 
 	 Diabetes 

 	

 	 Otros 
 	 Desordenes sanguíneos (hemophilia, anemia de células 
 	falciformes, etc) 
 	
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