Auto-declaración de Ingresos 

 	 
 	 
 	Nombre completo: 
 	
 	Fecha de nacimiento: 

 	 

 	Falla en completar esta forma puede resultar en el rechazo de su aplicación para descuento. 
 	
 	No tengo ingresos. 
 	Favor explicar cómo paga las cuentas de su familia. _______________________________ 
 	_____________________________________________________________________________________ 
 	Me pagan en efectivo. 
 	No me pagan. 
 	No recibo talones de pago. 
 	No puedo conseguir una carta de mi jefe. 
 	Favor explicar por qué no puede obtener una carta de su jefe: ____________________________________________________________________________________ 

 	Nombre de su jefe/compañía actual: _________________________________________________________ 

 	
 	Mi sueldo en efectivo es $ 
 	
 	Frecuencia (semanal, mensual, etc) 

 	
 	El Aplicante/recipiente debe leer lo siguiente y firmar abajo.  
 	 
 	Yo certifico que no tengo otra manera de documentar mis ingresos a parte de la información notada anteriormente, la cual es correcta y verdadera. Yo entiendo que esta información se usará para determinar mi elegibilidad para el programa de descuento de las clínicas White House Firma del Aplicante: 
 	Fecha: 

 	
 	
 	Employee must read the following and sign below 
 	 
 	I certify that I asked the applicant/recipient about all sources of income received by the household and, before using this form, used best efforts to obtain other possible sources of documentation. 
 	
 	For Office Use Only: 
 	
 	Name of WHC Employee: 
 	Date: 

 	Signature: