Comunicación Confidencial 
 	Para proteger su privacidad le pedimos que complete esta forma dejándonos saber cómo podemos comunicarnos con usted  a  cerca  de  su  salud.  Favor  de  marcar  tantas  opciones  en  la  parte  de  abajo  con  las  que  usted  se  sienta cómodo(a), de esta manera tendremos varias formas de comunicarnos con usted en relación con temas importantes en conexión con su cuidado médico.  
 	 
 	Nombre del Paciente: ___________________________  
 	Fecha de Nacimiento: __ __ / __ __ / __ __ __ __ __ 
 	Prefiero recibir recordatorios de mis citas de la siguiente manera:        Mensaje de texto      Llamada telefónica 

 	 Yo autorizo a White House Clinics, sus proveedores y empleados, a hacer lo siguiente: 
 	 
 	Dejar un mensaje en mi teléfono celular/en casa a cerca de recordatorios de mis citas o citas nuevas. 
 	Si 
 	No 
 	Es importante que usted siempre mantenga su número celular/de casa actualizado con la clínica White House.  
 	Si 
 	No 
 	Enviarme una carta por correo en relación con recordatorios de citas, resultados de laboratorio y/o necesidades de programación. 
 	 
 	Si 
 	No 
 	 Dejar mensajes de resultados de laboratorio en mi teléfono de casa/celular.  
 	 
 	Si 
 	No 
 	Enviar recordatorios de mis citas vía texto. 
 	   Yo autorizo a White House Clinics para discutir mi salud de la siguiente forma con las siguientes personas: Nombre: 
 	Relación: 
 	Teléfono: 
 	Dar la siguiente información a esta persona (circule todas las opciones que desee): Recordatorios de citas                                              Resultados de laboratorio                                Información de cuentas medicas Nombre: 
 	Relación: 
 	Teléfono: 
 	Dar la siguiente información a esta persona (circule todas las opciones que desee): Recordatorios de citas                                              Resultados de laboratorio                                Información de cuentas medicas 
 	 
 	Si corresponde, se pueden divulgar los registros de vacunación de menores y/o las excusas de la escuela según sea necesario a las siguientes escuelas y/o guarderías si corresponde.: _____________________________________________________________ 
 	 
 	Las clínicas White House hacen encuestas de satisfacción del paciente regularmente. Pacientes encuestados son elegidos al azar. Si usted es elegido para la encuesta, recibirá un mensaje de texto para compartir su opinión acerca de su visita más reciente a nuestra clínica Tenga en cuenta que se pueden aplicar tarifas de mensajes de texto. 
 	 
 	Me gustaría participar en la encuesta de satisfacción de las clínicas White House Clinics.  Doy mi Si  
 	No  
 	permiso para recibir mensajes de texto en relación de mi última visita.  
 	 
 	Entiendo que tengo el derecho de cambiar o cancelar este permiso en cualquier momento mediante notificación por escrito a Health Help, Inc. Attention: Privacy Officer (Oficial de Privacidad) 401 Highland Park Dr., Richmond, KY 40475. También entiendo que los cambios o cancelaciones no cambiarán acciones ya tomadas antes de esta petición. 
 	 
 	____________________________________________              ______________________________________ 
 	Firma del Paciente/Representante y Fecha  
 	 
 	                             Nombre del Paciente ____________________________________________________________________ 
 	         ______________________________________        
 	Relación al Paciente  

 	 
 	 
 	           Firma del Testigo y Fecha  
 	 Expiration: To be updated yearly. 
 	 Updated June 2018